País
Provincia
Tipo de Evento Adverso

¿Sospecha falsificación del medicamento?
Datos del paciente
Apellido
Nombre
Peso Kg.
Edad años
Sexo
Descripción de Evento Adverso

(Incluyendo su Duración)
Exámenes Complementarios Relevantes
(Con Fecha)
Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes
(Alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo)
Medicación concomitante
(Incluyendo terapias alternativas)
Resultado
(Marque las necesarias)




Fecha
Medicamento (Escriba en primer lugar el producto sospechado)
N.ComercialN.GenéricoDosis DiariaFrecuenciaVíaComienzo D/M/AFin Terap. D/M/AIndicación De UsoNº De Dosis RecibidasNº De LoteVto. M/A
1
2
3
4
5
¿La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del Evento Adverso?
¿La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar Evento Adverso?
Fecha de comienzo del evento
Fecha de este reporte
Datos del Comunicador del Evento Adverso
Nombre
Apellido
Lugar de trabajo
Dirección
Profesión
Tel/Fax
E-mail