Dr.Federico Buonanotte

Cuantos tipos de dolor de cabeza hay?

Dolores de cabeza:

Primarios: Migraña
Cefalea tensional
Dolores paroxisticos
Miscelaneos

Secundarios: hemorragias
Meningitis
Traumatismo
Tumores, etc.

Magnitud del problema:

La migraña es una enfermedad neurologica que se caracteriza por presentar dolores de cabeza recurrentes, con caracteristicas manifestaciones y sintomas acompañantes al dolor como nauseas, vomitos, molestias a los ruidos o la luz. Este problema tiene una prevalencia promedio de 7% en los hombres y 18% en las mujeres. La edad de mayor incidencia es entre los 20 y los 45 años. Se encuentra entre las enfermedades mas frecuentes en producir discapacidad y entre las primeras enfermedades que deterioran la calidad de vida. Si bien el problema es complejo: tiene tratamiento.

La migraña:
Es una enfermedad neurologica primaria (es decir no es consecuencia sino el problema en si mismo) caracterizada por ataques agudos de dolor, que se presentan en forma recurrente, en general con las mismas caracteristicas, que pueden combinarse con sintomas neurologicos, gastrointestinales y cambios autonomicos.

Clasificacion de migraña (IHS):
1. Migraña
1.1 migraña sin aura
1.2 migraña con aura
1.3 migraña oftalmoplejica
1.4 migraña retinal
1.5 sindromes periodicos de los niños
1.6 migraña complicada
1.7 cuadros migrañosos atipicos

Como se diagnostica una migraña?

Hace muchos años el diagnostico de la migraña se hacia por descarte de otras enfermedades. Hoy como ya hace muchos años, el diagnostico es "positivo", es decir cuando un paciente presenta dolor de cabeza que cumple ciertos criterios diagnosticos, presenta antecedentes personales y familiares de dolor de cabeza, su examen clinico y neurologico es normal. Es decir no necesitamos ningun metodo complementario de laboratorio ni de imagenes para hacer el diagnostico. El diagnos tico es clinico!!

Definicion de migraña sin aura:
A. al menos 5 ataques
B. dolor de cabeza que dura entre 4 y 72 horas
C. el dolor tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas:
1. unilateral
2. tipo pulsatil
3. intensidad moderada o severa ( inhibe la actividad)
4. empeora con el movimiento

D.durante el dolor presentar al menos uno de:
1. nauseas y/o vomitos
2. foto o fonofobia

E. Examen neurologico, examen clinico e historia personal que no sugiera otra enfermedad.

(historia familiar favorece el diagnostico de migraña)

Migraña con aura:
Dolor de cabeza con las caracteristicas de la migraña que es precedido por un sintoma neurologico que se presenta dentro de pocos minutos ( en general menos de 4 )y que no dura mas de 60 minutos.
La consulta medica es necesaria para avalar el diagnostico.

El ataque de migraña puede acompañarse de variados sintomas, ya sea anticipandose al ataque (prodromos), durante la fase de dolor o posteriormente al dolor (postdromo)

Sintomas mentales: depresion, angustia, euforia, irritable, inquieto, mareado.
Sintomas generales: cuello rigido, hambre, perdida de apetito, dolor abdominal, diarrea, etc.
Sintomas neurologicos: sensibilidad a la luz, al ruido, los olores, dificultad visual, torpeza, pesadez para hablar, etc.

Signos de alarma:

Una persona puede tener dolores de cabeza pero en ciertas circunstancias deberia consultar necesariamente al medico:

Se presenta el peor dolor de cabeza
Dolor de cabeza de inicio brusco y agudo.
Dolor de cabeza que empeora
Dolor de cabeza luego de un traumatismo
Dolor de cabeza que se inicia despues de los 50 años.
Dolor de cabeza, fiebre (de origen no explicado) y consumo de antibioticos.
Dolor de cabeza y antecedente oncologico.
Dolor de cabeza y sintomas nuerologicos.

Tratamiento de la migraña

Tratamiento del ataque o la crisis de migraña

Debemos considerar al tratar un ataque de migraña:

Es una migraña?
La presencia de prodromos
Duracion desde los primeros sintomas hasta el pico de dolor.
Sintomas asociados.
Severidad del dolor.
Marco de contencion
Correcta seleccion del farmaco
Via de administracion del farmaco
Considerar las contraindicaciones del farmaco y comorbilidad del paciente
Considerar la experiencia previa del paciente

Generalidades de la seleccion de farmacos en el ataque de migraña

Dolor leve: paracetamol
Aspirina
Antiinflamatorios no esteroides
Combinaciones con cafeina

Dolor moderado: antiinflamatorios
Ergotamina
Ketorolac
Triptanes

Dolor severo: triptanes (subcutaneo, intranasal)
Ergotamina
Ketorolac (inyectable)

Objetivos del tratamiento del ataque:

Terminar rapidamente con el dolor y evitar la recurrencia
Restaurar la capacidad del paciente para sus actividades
Minimizar el consumo de medicamentos de rescate.
Optimizar la utilizacion de recursos, a traves del uso adecuado y racional de los medicamentos.
Optimizar la relacion riesgo/costo/beneficio.
Tener minimos o ningun efecto adverso
Atenuar los sintomas asociados al ataque.

Tratamiento preventivo en migraña:

El tratamiento agudo de la migraña intenta aliviar o detener la progresión de un ataque de dolor una vez que el dolor se inicia. El tratamiento agudo es adecuado para la mayoria de los ataques de migraña siempre y cuando estos no se presenten con una frecuencia mayor a 2 o 3 por semana . El tratamiento preventivo se indica en un intento de reducir la frecuencia, severidad y duracion de los ataques.
La medicacion preventiva se toma aun cuando no se presenta el dolor.

Cuando aconsejamos tratamiento preventivo?

Si los ataques son frecuentes (mas de 2 por semana)
Si los ataques son prolongados (duran 2 o mas dias)
Si los ataques no responden a la medicacion aguda.
Si el dolor interfiere con la calidad de vida.
Imposibilidad de tomar analgesicos, por cualquier razon.
Consumo excesivo (abuso) de analgesicos.
Perdida de efectividad de los analgesicos.
Preferencia del paciente.

La medicacion que se prescribe para prevenir migrañas pueden ser divididas en 4 grupos:
1) drogas de documentada eficacia : propranolol, amitriptilina, divalproato de sodio.
2) Drogas de baja eficacia: bloqueantes calcicos, SSRI, gabapentin, topiramato, DAINE
3) drogas usadas en base a experiencias personales.
4) Drogas eficaces pero con significativos efectos adversos: IMAO, metisergida

La selección de un medicamento se determina en base a; eficacia, seguridad, efectos adversos, preferencia y perfil del paciente, tipo de dolor, presencia de otros problemas o síntomas (comorbilidad).

Principios generales en laterapía preventiva:

Correcto diagnostico del tipo de cefaleas.
Titulacion del fármaco seleccionado.
Darle el tiempo adecuado. Los efectos pueden verse recien a las 2 o 3 semanas.
Evitar fármacos que puedan interactuar, competir o interferir con el fármaco seleccionado.
Evitar el abuso de analgesicos simultaneo al tratamiento preventivo.
Considerar discontinuar el tratamiento si el paciente responde favorablemente al cabo de un tiempo.
Considerar la posibilidad de embarazo, o la lactancia.
Tenga en cuenta la participacion del paciente con información sobre el fármaco utilizado (efectos adversos mas comunes).
Considerar la historia clinica completa y antecedentes patologicos completos(comorbilidad)

Beta bloqueantes:
El propranolol es una de las drogas mas usadas por la efectividad, seguridad, costo. Se reportan trabajos desde el año 1960 con buenos resultados. Las dosis recomendadas son entre 40 a 240 mg por dia. Si bien el mecanismo de accion no esta del todo aclarado, si se lo relaciona a inhibicion de la liberación de noradrenalina y la disminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa. La accion central probablemente sea por inhibición central de receptores beta, interaccion con receptores de serotonina y modulacion de los circuitos serotoninergicos.
Todos los bloqueantes beta pueden provocar efectos colaterales como: mareos, fatiga, letrgia, alteraciones del sueño, pesadillas, depresion, problemas de memoria poniendo en evidencia el efecto sobre receptores del sistema nervioso central. Otros efecto pueden ser impotencia, intolerancia al ejercicio, hipotension.
Esta contraindicado su uso en: insuficiencia cardiaca congestiva, asma, diabetes.

Antidepresivos:
Este grupo de fármacos esta formado por una amplia variedad de drogas con diferentes mecanismos de accion. Los llamados antidepresivos triciclicos tienen documentada y probada eficacia en la prevencion de migrañas. Este grupo de fármacos se usan con éxito en tratamientos de dolor cronico, independientemente del efecto antidepresivo.
Uno de los fármacos mas utilizados es la amitriptilina tanto para cuadros de dolor cronico como para migrañas y cefaleas tensionales. Puede presentar diversos efectos adversos dada su amplia interaccion con diversos receptores. Los mas comunes son: boca seca, gusto metalico, dispepsia, mareos, taquicardia, vision borrosa, retencion urinaria, avides por los carbohidratos y aumento de peso, hipotension, somnolencia mas raros son temblor y confusion sobretodo en personas mayores.
Las dosis habituales para prevencion en migraña son entre 25 y 100 mg por dia de amitriptilina. Otros fármacos eficaces son: nortriptilina, doxepina.
Los "nuevos" antidepresivos denominados genericamente IRSS (inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina) han mostrado una pobre evidencia clinica como preventivos de migrañas. Pueden seleccionarse en pacientes con depresion ya que tienen una mayor tolerancia que los triciclicos. Tienen menos efectos adversos sobretodo cardiovascuilares y aumento de peso. Los efectos colaterales son: ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga, anorexia. Debe comentarse que tanto como el 20% de las personas que toman SSRI pueden presentar o acentuar las migrañas.
Son drogas de este grupo: fluoxetina, entre otras.

Anticonvulsivantes.

Los anticonvulsivantes han ganado un espacio prioritario por su demostrada efectividad ..

Divalproato de sodio: tiene una alta disponibilidad por via oral. Alta afinidad a proteinas con una vida media de eliminación de 8 a 17 horas. El mecanismo de accion se relaciona al aumento del GABA, con hiperpolarizacion neuronal, disminuye la descarga espontanea serotoninergica de neuronas del núcleo dorsal del rafe (involucradas en el control del dolor). Los trabajos publicados apoyan fuertemente y en forma consistente la eficacia en la prevencion de la migraña lo que ha hecho que este farmaco se encuentre en el grupo 1 (alta eficacia).
Los efectos adversos mas comunes son nauseas, dispepsia, molestias intestinales. En general con la continuidad del tratamiento estas molestias desaparecen. Otros efectos menos comunes pueden ser temblor , aumento de peso, fatiga, intolerancia a la droga. No produce sedacion ni somnolencia. Se aconseja no usarlo en personas que han padecido pancreatitis o hepatitis aunque este riesgo es sobretodo para pacientes con convulsiones no tanto asi en los pacientes migrañosos.
No debe indicarse en embarazo o en mujeres con riesgo de embarazo.
Las dosis habituales son de 125 a 1000 mg de divalproato de sodio

Topiramato
Anticonvulsivante de nueva generacion. Tiene una muy rapida absorción, con una vida media de eliminación de 20 horas. El mecanismo de accion es atraves del GABA, canales de sodio y calcio y receptores de glutamato. Las dosis son de 25 a 100 mg. Trabajos en los ultimos años evidencian efectividad como preventivo de migrañas.

Gabapentin
Es otro anticonvulsivante, utilizado en dolor. Trabajos randomizados doble ciego evidencian suprioridad al placebo.

Antagonistas del calcio
El mecanismo de accion es incierto.
Los fármacos mas utilizados son flunarizina y verapamilo.
Los efectos adversos mas comunes son mareos, depresion, edemas, constipación, hipotension, aumento de peso (sobretodo con flunarizina)
Las dosis de verapamilo son entre 120 y 640 mg

Productos naturales

Tanacetum parthenium. Hierba medicinal, utilizada en Norteamérica y Europa. Trabajos comparativos contra placebo, evidencian mejoria con el T.p.

Riboflavina: se han publicado trabajos comparativos poniendo en evidencia el beneficio de la riboflavina (400 mg/dia), en la reduccion del dolor de cabeza 33%, con el tratamiento durante al menos 3 meses (mejoria de al menos el 50% del dolor: 59% riboflavina vs 15% placebo).

Antiinflamatorios

El uso de antiinflamatorios como preventivos de migrañas es controvertido. Si bien hay trabajos que evidencian el beneficio de aspirina diaria como preventivo, los efetos adversos y toxicidad gastrointestinal, complicaciones hematologicas y renales cuestionan su uso. Dosis continuas de aspirina en pacientes migrañosos pueden llevar al dolor de rebote y efectos del abuso de analgesicos. Esto no se considera en pacientes con riesgo cardiovascular.

Nuevas terapias

La toxina botulinica tipo a (BOTOX), ha mostrado seguridad y eficacia en la prevencion de migrañas. Dosis de 25 a 100 Unidades, inyectados en musculos pericraneales mostro diferencias significativas contra placebo en la reduccion del numero y la severidad de los ataques. El efecto preventivo tiene una duracion promedio de 4 a 6 meses, después de aplicado.

Tabla. Terapias preventivas en migraña (#)

#The U.S Headache Consortium
Tratamiento No farmacologico:

Debe considerarse siempre, complementar el tratamiento preventivo farmcologico, con cambios de habitos, fundamentalmente incorporar nuevas rutinas que otorgen beneficios fisicos y animicos. En mi opinión los recomendados son: actividad fisica aerobica regular, ejercicios isometricos para el cuello, ordenar habitos como regularidad en la alimentación y horas de sueño, suplementos naturales como magnesio, vencer los prejuicios y aprender tecnicas de relajación (de respiración, relajación muscular progresiva, entrenamiento autogenico, de imaginación, otras).

Bibliografia:
2002 Syllabi-On- CD- Rom. American Academy of Neurology.
2001 Syllabi-On- CD- Rom. American Academy of Neurology.
Headache in Primary Care. Silberstein S, Lipton R, cols.Isis Medical Media .1999.
The Headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen, Welch K. LW&W.2000.